FECHA: __________________

TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES:

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RESPONSABLE DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES:

Nombre / razón social:        CREPID AIRE & SALUD S.A. DE C.V.

Domicilio:                            Av. Miguel Ángel de Quevedo 963, Col. El Rosedal, Alcaldía Coyoacán, C.P. 04330                  

En cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP) y de conformidad a su PRINCIPIO DE INFORMACIÓN y CONSENTIMIENTO se establece que:

• Todos los datos de carácter personal, facilitados por el TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES, serán incorporados a un Sistema de Gestión en Seguridad de Datos Personales con la finalidad de utilizarlos para el desarrollo de sus servicios prestados.

• Los datos facilitados por el titular son actualizados, correctos y pertinentes, Así mismo son entregados de forma consentida y previamente informada por el RESPONSABLE DE TRATAMIENTO. Para el tratamiento de los datos personales otorgados al RESPONSABLE DE TRATAMIENTO y en cumplimiento a la normatividad vigente, se han adoptado todas las medidas de seguridad necesarias para garantizar la privacidad y confidencialidad de los mismos.

• El TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES hace constar con su firma que, ha leído el Aviso de Privacidad y entendido el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales y sensibles, reconociendo que no ha existido dolo, error u omisión y que entiende claramente el contexto y alcances de este documento. Además, el titular manifiesta que:

• El TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES autoriza y otorga el consentimiento al RESPONSABLE DE TRATAMIENTO sobre la obtención, uso, resguardo, custodia, utilización para los fines descritos en el aviso de privacidad; Asi mismo de manera particular otorga el consentimiento a:

• Otorga el consentimiento para el tratamiento de mis datos personales y/o salud con la finalidad de diagnóstico, tratamiento e integración de historia clínica por parte de CREPID.
• Otorga el consentimiento a CREPID con la finalidad enviar muestras a laboratorios especializados.
• Otorga el consentimiento a CREPID con la finalidad de solicitar opiniones mediante interconsulta.
• Otorga el consentimiento a CREPID con la finalidad atender al paciente en su domicilio.
• Otorga el consentimiento a CREPID, con la finalidad de realizar análisis clínicos, biológicos, químicos o de cualquier otra índole, sin que esto implique limitación alguna, de radiografías, electroencefalografías, de medicina nuclear y ultrasonografía.
• Otorga el consentimiento a CREPID, con la finalidad de recibir análisis clínicos por parte de laboratorios especializados.

El RESPONSABLE DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES ha informado al TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES que puede ejercer sus Derechos ARCO dirigiendo una carta al  RESPONSABLE DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES y entregándola en el domicilio señalado en este comunicado o enviando un correo electrónico, indicando como Asunto “Derechos ARCO” y cumpliendo con los requisitos establecidos en el Aviso de Privacidad Vigente del RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES.

Una vez leído el presente escrito y perfectamente enteradas las Partes de su contenido y alcance, no siendo ninguna de sus disposiciones contraria a la moral, al derecho ni a las buenas costumbres, y toda vez que en el mismo no existen vicios del consentimiento, están de acuerdo en firmarlo para todos los efectos legales, en la ciudad de México.